Лечение и последствия субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное пространство – пазуха, заполненная ликвором (спинномозговой жидкостью) и кровеносными сосудами, расположена между мягкой и паутинной оболочками мозга. Нервная система погружена в спинно-мозговую жидкость, при помощи которой осуществляется обмен веществ в мозговых клетках и выводятся продукты распада.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это инсульт -кровотечение в полость головного мозга, вызванное разрывом сосудов, проходящих через субарахноидальное пространство.

Кровоизлияние диагностируется в 5% всех видов нарушений мозгового кровообращения. Чаще всего данная патология наблюдается у больных в возрасте от 45 до 65 лет, но бывают и исключения.

Причины кровоизлияния

Аневризма сосуда головного мозга – фибромообразное утолщение в виде мешочка, снижающая способность стенок артерий противостоять имеющемуся давлению. Ткани, из которых состоит аневризма, предрасположены к повреждениям (разрывам), поэтому их повреждение может быть не связано с какими-либо внешними воздействиями.

Аневризма может достигать размеров от нескольких миллиметров до 2 сантиметров, следовательно, чем больше фиброма, тем выше риск к ее разрыву.

Субарахноидальное кровоизлияние имеет много факторов, располагающих к его возникновению.

Сердечно-сосудистые болезни:

• патологические процессы в церебральных сосудах головного мозга;
• васкулиты (воспалительные процессы, протекающие в сосудистых стенках);
• гипертоническая болезнь;
• тромбоз вен, питающих головной мозг;
• отравления этиловым спиртом, хронический алкоголизм;
• доброкачественные опухоли сердечной мышцы;
• анемии;
• нарушенная свертываемость крови;
• бесконтрольный прием гормональных препаратов.

Черепно-мозговые травмы. Вследствие удара в область головы происходит разрыв сосудов с дальнейшим кровотечением. Последствия такого кровоизлияния зависят от силы удара и изменений мозговой ткани.

Симптомы

Клиническую картину субарахноидального кровоизлияния принято делить на три стадии:

1. Догеморрагический период. На этой стадии у половины больных патология может не проявляться. Однако иногда отмечаются:

• головная боль в области глазниц и лба, напоминающая приступы мигрени и длящаяся несколько суток;
• эпилептические припадки;
• лихорадка;
• раздвоение зрения, косоглазие, увеличение размеров одного зрачка;
• боль в лице, вызванная спазмом мышц.

При наличии симптомов кровоизлияния, больным часто ставят диагноз – офтальмическая мигрень.

2. Геморрагический период продолжается 25-30 суток после разрыва и характеризуется симптомами:

• острая боль, сравнимая с «кипятком в черепе», иногда с кратковременным отключением сознания;
• состояние оглушения (редко кома);
• тошнота, рвота, замедление дыхания;
• приступы эпилепсии (в 10% случаев);
• лихорадка в первые дни (держится до 5 суток);
• ослабление памяти, расстройства речи;
• у некоторых больных наблюдаются парезы конечностей;
• повреждения зрительных нервов проявляются в виде нарушенного зрения;
• потеря сознания с погружением в глубокую кому;
• в тяжелых случаях происходит остановка дыхания с последующей смертью больного.

Тяжесть кровоизлияния и его дальнейшее течение зависят от количества излившейся крови и его проявления.

3. Постгеморрагический период продолжается длительное время. Характеризуется остаточными проявлениями заболевания после перенесенного приступа. Иногда может сопровождаться повторным разрывом аневризмы, протекающим в более тяжелой форме.

Общие признаки САК на фоне полного здоровья сводятся к:

1. — внезапной боли в области лба;
2. — сильной тошноте или к рвоте, не приносящей облегчения;
3. — судорогам;
4. — психическому напряжению;
5. — выраженному зрительному нарушению.

Ухудшение состояния может происходить постепенно, в течение нескольких дней из-за нарастающего количества крови либо из-за повторного кровоизлияния.

Признаки патологии у новорожденных

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг, возникшее в результате родовой травмы у новорожденных детей, обычно возникает при тяжелых или стремительных родах. Но нередко патология связана с внутриутробными инфекциями, травмами матери во время беременности, гипоксией плода.

Проявляется в первые часы жизни ребенка:

• Повышенный тонус конечностей, гипервозбудимость;
• Ребенок не может сосать грудь, кричит от боли в голове;
• Набухший грудничок;
• Голова может быть увеличена в объеме из-за расхождения черепных швов;
• Судороги;
• Остановка дыхания;
• Чувствительность к свету и прикосновениям повышена.

Диагностика САК

Установить субарахноидальное кровоизлияние необходимо во время первой внезапной головной боли. Как правило, вид этого болевого синдрома для пациента необычен и ранее не ощущался.

1. Врач проводит визуальный осмотр и задает пациенту вопросы, из ответов на которые составляется анамнез:

• Начало первых симптомов;
• Что повлияло на возникновение болезни (провоцирующие факторы или спонтанность);
• Употребление пациентом алкоголя и табака;
• Как изменяется артериальное давление и какие препараты принимались больным раньше.

2. Анализ крови направленный на определение свертываемости.
3. Люмбальная пункия, указывающая на наличие крови в спинномозговой жидкости. Если субарахноидальное кровоизлияние не повторяется, то ликвор постепенно очищается. Обычно это происходит на 20-25 день лечения.
4. Ангиография, при которой проводится исследование четырех главных артерий питающих головной мозг.
5. Компьютерная томография или МРТ, позволяющаие рассмотреть саму аневризму.
6. Энцефалография, указывающая на наличие (или отсутствие) смещений структур мозга по отношению к костям черепа в процессе патологии.
7. Транскраниальная допплерография выявляет место сужения просвета вен и скорость кровотока.
8. Магниторезонансная ангиография определяет целостность стенок сосудов и их проходимость.

Больным, находящимся без сознания или в коме, пункция проводится с большой осторожность, так как есть риск повреждения мозга. Компьютерная диагностика имеет точные информативные сведения при немедленном исполнении. Через 5-7 часов после приступа кровь в субарахноидальной полости можно увидеть лишь в половине случаев.

Госпитализация больного кровоизлиянием

Больных с кровоизлиянием первично госпитализируют в неврологическое отделение. При ошибочной первичной постановке диагноза пациенты иногда попадают в терапевтическое, инфекционное или психиатрическое отделение.

В медицинских условиях, после всех проведенных мероприятий по диагностике кровоизлияния, проводится консультация нейрохирурга, решающего жизненно важные вопросы:

• Необходимость оперативного вмешательства;
• Методы дополнительной диагностики;
• Перевод больного в нейрохирургию.

Терапия

Лечебная терапия для больных с кровоизлиянием строится в зависимости от формы и степени тяжести патологии.

Основные мероприятия направлены на:

• Восстановление работы дыхательных органов и сердечно-сосудистой системы;
• Устранения отека мозга;
• Снятие неврологических симптомов;
• Устранения возможности повторного приступа.

Базисное лечение, требующаяся почти 90% больным, включает:

• ИВЛ;
• Препараты, контролирующие артериальное давление;
• Повышение сахара в крови путем внутривенного введения глюкозы и инсулина;
• Снижение температуры тела, которой подвержены больные в первые несколько суток после начала болезни;
• Избавление пострадавшего от тошноты и рвоты;
• Обезболивание.

Основным методом лечения субарахноидального кровоизлияния остается нейрохирургическое вмешательство, позволяющее устранить аневризму и остатки крови и подпаутинного пространства.

Наиболее эффективна операция проведенная в течение 72 часов после приступа, так как спустя трое суток развивается спазм сосудов мозга, ведущий к ишемии.

Однако, в зависимости от тяжести состояния больного, иногда возникают трудности, не позволяющие проводить хирургические мероприятия в области головного мозга.

Противопоказания для операции после кровоизлияния:

1. Глубокая кома;
2. Высокая степень ишемии головного мозга;
3. Резкое ухудшение состояния пациента.

При наличии данных показателей операцию откладывают до стабилизации состояния больного.

Осложнения

Легкая форма субарахноидального кровоизлияния вовсе не означает, что головной мозг не пострадал. Последствия могут быть самыми разнообразными:

• После спазма сосудистых стенок возможно возникновение отсроченной ишемии мозга, заканчивающаяся тяжелой инвалидностью или смертью больного;
• Гидроцефалия может развиться в период восстановления;
• Пневмония;
• Язвы ЖКТ;
• Ослабление памяти и концентрации внимания;
• Развитие слабоумия;
• Депрессивные состояния.

Субарахноидальное кровоизлияние в результате аневризмы (геморрагический инсульт) в 60% случаев без оперативного лечения заканчиваются смертью пациента.

Пациенты, оставшиеся в живых, почти всегда получают инвалидность, основаниями для которой становятся серьезные неврологические нарушения.

Реабилитацция

При не осложненном геморрагическом инсульте перевод больных в вертикальное положение начинают примерно через неделю. При обширных кровоизлияниях срок увеличивается до 3 недель.

Кроме обследования и медикаментозного лечения применяются:

1. Лечебный массаж;
2. Электростимуляции;
3. Лечебная активная и пассивная гимнастика (ЛФК);
4. Восстановление речи;
5. Прогулки на свежем воздухе.

Профилактика

Какой бы интенсивной не была реабилитация, полностью избавиться от следов болезни не представляется  возможным. Поэтому заболевание лучше предотвратить. Для этого рекомендовано принимать профилактические меры:

1. Сбалансировать питание (свести к минимуму жирное, жареное, консерванты, полуфабрикаты);
2. Ежедневно прогуливаться на воздухе;
3. Отказаться от вредных привычек;
4. При гипертонии принимать препараты, нормализующие АД;
5. Контролировать уровень глюкозы в крови (соблюдать диету, в которой ограничено количество мучных и сладких блюд).

Для профилактик повторного инсульта необходима интенсивная терапия первого приступа. Больные с нормальным давлением нуждаются в периодической ангиографии, помогающей выявить аневризму. После геморрагических инсультов больные нуждаются в постоянном приема аспирина, способствующего разжижению крови, что сокращает риск закупорки вен.

Субарахноидальное кровоизлияние – серьезное поражение сосудов мозга, заканчивающихся летальным исходом в половине случаев. К нему приводят различные патологии крови и сердечно-сосудистой системы.